Trail di Portofino

Scheda di iscrizione

Cognome...........................................................................................................................................


Nome.................................................................................................................................................


Sesso m........ f......... Data Nascita|......|......|......|......|......|......|......|......|


E-mail................................................................................................................................................


Tel. cellulare............................................ Tel. fisso.....................................................................


Via..................................................................... Città................................................Prov.|......|......|


Tessera FIDAL n. |......|......|......|......|......|......|......|......|


Cod. Società|......|......|......|......|......| Nome società..................................................................


(Da compilare in stampatello leggibile, eventuali moduli illegibili o incompleti non potranno essere presi in considerazione)

Data..........................

Firma........................................................
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Atletica Rapallo Via San Michele di Pagana 168 tel. 3395031569 0185 283412 Part. Iva 01208700995 | info@marciarcobaleno.it
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